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    时时彩胆码公式规律:郁证性疲劳的辨治

    时间:2019-02-27 来源:中国中医药报4版 作者:蒋健

      疲劳在临床可有疲乏、劳倦、倦怠、懈怠、乏力等不同表述,除指躯体疲惫劳倦外,还有神疲、神困、神昏等精神短少等方面表现。诚如清代高学山在《高注金匮要略·五脏风寒积聚病脉证治第十一》所说:“劳倦,因劳而倦。凡外而劳形,内而劳神者皆是?!鄙窭投敫庞捎糁に?,实为抑郁悲忧、焦思过虑的结果。故清代张璐《张氏医通·诸伤门》说:“七情妄动,形体疲劳”。

      疲劳与虚劳、虚证既密切相关又有区别。疲劳是症状,虚劳为病证名,虚证是指病证属性。虚劳、虚证多有疲劳症状,但疲劳并非都属于虚劳、虚证,临床上还有郁证所致的疲劳。

      郁证性疲劳的病因病机

      心主藏神,劳神则倦

      西晋王叔和《脉经·心手少阴经病证第三》曰:“愁忧思虑则伤心,心伤则苦惊,喜忘,善怒。心伤者,其人劳倦即头面赤而下重?!敝赋鲇浅钏悸巧诵目芍吕途?。

      南朝梁陶弘景《养生导引秘籍·养生咏玄集》曰:“心动则神疲。凡诸技俩营营与人角胜负者,未有不减年筭者也。技俩之中,作诗弈棋,劳神独甚?!笨杉悸怯眯墓瓤芍律衿?。

      清代陈士铎在《辨证录·内伤门》中论述了思虑劳心伤神导致困惫的机理,其曰:“人有怔忡善忘,口淡舌燥,多汗,四肢疲软,发热,小便白而浊,脉虚大而数,人以为内伤之病也,谁知是由思虑过度而成之者乎”?!侗嬷ぢ肌ば樗鹈拧吩唬骸叭擞杏眯奶?,思虑终宵,以至精神恍惚,语言倦怠,忽忽若有所失,腰脚沉重,肢体困惫,人以为怯症之成也,谁知是劳心以至伤神乎?!背率款旖徊讲龅溃骸靶睦驮蜓亟ズ?,而神无以养,恍恍惚惚,有无定之形?!畏ū丶本绕湫?,而救心必以安神为主?!贝酥と舨恢瘟?,则必将进一步发展至心肾不交,《辨证录·梦遗门》云:“人有用心过度,心动不宁,以致梦遗者,其症口渴舌干,面红颧赤,眼闭即遗,一夜有遗数次者,疲倦困顿,人以为肾虚之过也,谁知是心虚之故乎。夫心喜宁静,不喜过劳,过劳则心动,心动则火起而上炎,火上炎则水火相隔,心之气不能下交于肾,肾之关门大开矣?!?/p>

      思虑劳伤心血,神无所藏,初则四肢疲软,伴怔忡善忘;继之腰脚沉重、肢体困惫,精神恍惚、语言倦??;再后来发展至疲倦困顿,伴梦遗频繁、口渴舌干、面红颧赤。此为劳心伤神至心肾不交由轻渐重的病机演变过程。

      肝主疏泄,罢极之本

      “肝者,将军之官,谋虑出焉”;(《素问·灵兰秘典论》)“肝者,罢极之本,魂之居也”(《素问·六节藏象论》)?!端匚市狻ぴ似ち谠嘞舐邸纷⒔庠唬骸案尾鼗甓鹘?,罢极则伤筋力,故肝为罢极之本,魂之居也?!备沃魇栊骨橹?、藏魂藏血、主筋,是“肝为罢极之本”的病理生理基础。明代皇甫中《明医指掌·经论总抄》曰:“六极者,尽力谋虑,劳伤乎肝,应乎筋极?!贝酥改甭巧烁沃赂问栊?,必将影响其藏血主筋的功能而致罢极。

      《临证指南医案·肝火》曰:“盖因情志不舒则生郁,言语不投则生嗔,谋虑过度则自竭,斯罢极之本?!薄豆沤衩交愦狻げ∧芗濉吩唬骸案握甙占?,其人或劳役苦辛,或恼怒内伤,肝火下流,不能藏血,热伤阴络而血溢焉?!币短焓亢吐廾谰硬煌嵌戎赋銮橹静皇嫔烁慰芍掳占?。

      脾主肌肉,共肺主气

      脾肺气虚是疲劳的常见病机,却可因情志而伤。思虑既可劳心亦可伤脾,并致脾虚而出现倦怠乏力。清代吴澄《不居集·卷之二·脾经需分阴阳》曰:“脾胃之元气虚者,多因思虑伤脾,或因劳倦伤脾。脾虚胃弱,中宫营气不和,肢体困倦,饮食日减,肌肉消瘦而解亻亦 ,中满恶心,脾泄餐泄,喜热恶寒,睡卧不安,六脉微弱而缓?!币陨辖灾赋鲇浅钏悸巧似⒍缕@?。

      《叶天士医案精华·咳嗽》从忧愁思虑伤及心肺营卫而致疲劳,曰:“凡忧愁思虑之内伤不足,必先上损心肺。心主营,肺主卫,二气既亏,不耐烦劳,易于受邪?!?/p>

      思虑郁结以致脾肺气虚可致怠惰身倦少气。清代杨云峰《临症验舌法·方略》曰:“劳役过度,饥饱失时,思虑太甚,郁结尤多,以致脾肺气虚,荣血不足,畏寒发热,食少无味,四肢无力,懒动怠惰,嗜卧身倦,饥瘦色枯,气短惊悸,怔忡健忘少寐?!?/p>

      血为忧煎,气随悲减

      疲劳多有气血亏虚状,实可缘于七情内伤所致。清代吴尚先《理论骈文·脏腑》曰:“血为忧煎,气随悲减,令人饮食无味,神倦肌瘦?!北砻鞅强杉跗律窬爰∈?。

      当今社会生活节奏快,有些人因长时间处于精神压力大的状态,气血日耗,终致疲乏难复。清代费伯雄在《医醇賸义·劳伤》对此有精辟论述:“劳者,五脏积劳也。伤者,七情受伤也。百忧感其心,万事劳其形,有限之气血,消磨殆尽矣。思虑太过则心劳,言语太多则肺劳,怒郁日久则肝劳,饥饱行役则脾劳,酒色无度则肾劳。方其初起,气血尚盛,虽日日劳之,而殊不自知;迨至愈劳愈虚,胃中水谷之气,一日所生之精血,不足以供一日之用,于是荣血渐耗,真气日亏,头眩耳鸣,心烦神倦,口燥咽干,食少气短,腰脚作痛,种种俱见?!笨芍灿眯睦蜕?、肝郁胆怯、思虑伤脾,皆可耗伤气血而致神倦体怠。

      临床上遇到疲倦者,医患双方皆以为需要益气补血恢复精神。但病因若为思虑劳神而致抑郁者,则单纯补益不能凑效。清代阎纯玺《胎产心法·蓐劳骨蒸论》曾云:“若富贵之家,虽有美食及药力以调养,必有他事不如意,而怒动肝火,耗伤其方生之血,亦能致饮食减少,虚羸体倦?!笨杉钟舴忱秃纳似?,随补随耗,只有做到放下心事方可痊愈。

      郁证性疲劳的临床辨识

      临床需对郁证性疲劳进行评估:一是无器质性疾病或器质性疾病无法解释疲劳原因;二是生物信号的疲劳评价,诸如脑电图、心率变异率、事件相关电位以及生理反应测试等;三是运用相关量表进行疲劳状态评测,诸如FS-14、FSS、FAI、FIS、FAS、CIS、FSAS、SF-36以及WHO生活质量评定相关量表;四是运用相关精神神经量表进行评测,诸如HAMD、HAMA、SDS、SAS、SCL-90、SSS等。

      种评测方法各有其优缺点。生物信号的疲劳评价须强调约束条件,难以反映疲劳的主观性质及疲劳的多维性;FS-14、FIS量表难以有效区分慢性疲劳综合征与抑郁人群的疲劳;FSS量表对严重疲劳的评定有一定限制;FAI量表效度资料不足;FAS量表主要用于评价慢性疲劳综合征;FSAS量表可用于评定亚健康与各种疾病人群的疲劳类型、程度及干预效果。临床需要选择性或组合运用。

      郁证性疲劳的程度、持续时间受负性生活事件或心境波动、自身关注度的影响,具有较明显的情境特异性,如表现为对工作提不起兴趣,在工作状态或某种环境下易感疲劳,若休假、旅行则症状明显好转。疲劳者多有紧张、抑郁、焦虑、胆怯惊恐、悲伤欲哭等精神心理或情志类临床表现,并伴有不寐、头晕脑胀、嗜睡、懒言、心悸、胸闷气短、健忘、恍惚、梅核气等自主神经紊乱类躯体症状。

      部分郁证性疲劳患者的情志表象多不明显,属于隐性郁证,需分析评估其心理状态或人格特质。通常具有气郁体质的患者可查看是否有内生性情志刺激病因,诸如具有追求完美、多思多虑等性格特征,或平素事务繁杂、劳心较多(详见本版2018年6月20日《如何识别隐性郁证》和2018年8月24日《郁证望闻问切要点》)。

      郁证性疲劳的调摄治疗

      人逢喜事,神爽力倍

      五代刘崇远《金华子杂编》载:“许棠晚年登第。常言于人曰:‘往者年渐衰暮,行倦达官门下,身疲且重,上马极难。自喜一第以来,筋骨轻健,揽辔升降,犹愈于少年时?!蛑幻芰粕硇闹?,真人世孤进之还丹也?!狈泊死嗷颊?,只需从情志干预,无需药物治疗。

      情志相胜,不药而愈

      清代沈源《奇症汇·心神》载朱丹溪治因思困卧案:“一女新嫁后,夫经商二年不归,因不食困卧如痴,无他病,多向里卧。朱诊之,肝脉弦出寸口。曰:此思想气结也。药难独治,得喜可解。不然令其怒,脾至思过,思则脾气结而不食,怒属肝木,木能克土,怒则气升发而冲开脾气矣。令激之大怒而哭,至三时许,令慰解之,与药一服,即索酒食。朱曰:思气虽解,必得喜则庶不再结,乃诈以夫有书,旦夕且归,后三月,夫果归而愈?!狈泊死嗷颊?,可用情志相胜法进行治疗。

      甘麦大枣,食疗怡情

      清代王士雄撰、石念祖绎注《王氏医案绎注·卷三》载:“朱氏妇素畏药,虽极淡之品,服之即吐。近患晡寒夜热,寝汗咽干,咳嗽胁疼,月余后渐至减餐经少,肌削神疲。孟英诊之,左手弦而数,右部涩且弱。曰:既多悒郁,又善思虑,所谓病发心脾是也。而平昔畏药,岂可强药再戕其胃。以甘草小麦红枣藕四味,令其煮汤频饮勿辍,病者日夜服之。逾旬复诊,脉证大减。孟英曰:此仲景治脏燥之妙剂,吾以红枣易大枣,取其色赤补心,气香悦胃,加藕以舒郁怡情,合之甘麦并能益气养血,润燥缓急,恪守两月,竟得霍然?!贝死嗷颊哂迷媛蟀俸瞎鹪怖喔殊朗沉萍纯?。

      调节情志,兼使药饵

      《辨证录·五郁门》:“人之郁病,妇女最多,而又苦最不能解,倘有困卧终日,痴痴不语,人以为呆病之将成也,谁知是思想结于心、中气郁而不舒乎?此等之症,欲全恃药饵,本非治法,然不恃药饵,听其自愈,亦非治法也。大约思想郁症,得喜可解,其次使之大怒,则亦可解?!接媒庥艨崽溃ò咨?、当归、白芥子、白术、生枣仁、甘草、神曲、陈皮、薄荷、丹皮、玄参、茯神),十剂而结开,郁亦尽解也。此方即逍遥散之变方,最善解郁。凡郁怒而不甚者,服此方无不心旷神怡?!贝死嗷颊?,需要用解郁安神药物与情志调摄非药物治疗相结合。

      遣方选药,暗藏养心

      以下所列治法方药均出于古籍明言可治七情内伤所致郁证性疲劳者。凡此类,治疗用药毋忘甚或重在养心宁心安神。

      益气养血类 补中益气汤(《医学心悟》),卫主生气汤(《辨证录》人参、白术、麦冬、北五味、白芍、白芥子、炒枣仁、玄参),益心丹(《辨证录》人参、当归、麦冬、炒枣仁、天花粉、北五味、远志、神曲、丹砂、菖蒲、菟丝子),归脾汤(《医醇賸义》、《医学从众录》),八物汤(《丹溪治法心要》)。

      养心安神类 紫石英汤(《圣济总录》紫石英、麦门冬、生干地黄、人参、紫苏、远志、茯神、当归、甘草、防风、赤小豆),菖蒲散(《圣济总录》菖蒲、人参、生干地黄、远志、白茯苓、山芋、桂),人参远志丸(《圣济总录》人参、远志、黄芪、酸枣仁、桂、桔梗、丹砂),茯神丸(《圣济总录》茯神、人参、麦门冬、龙齿、防风、云母粉、犀角、黄芪),安神定志丸(《医便》),定神汤(《辨证录》人参、茯苓、白术、丹参、远志、生枣仁、丹砂末、柏子仁、巴戟天、黄芪、当归、山药、甘草、白芥子),龙齿安神丹(《辨证录》人参、麦冬、黄连、柏子仁、龙齿、炒枣仁、甘草、北五味子),补骨脂汤(《医醇賸义》补骨脂、益智、苁蓉、熟地、当归、人参、茯苓、远志、白芍、丹参、牛膝、大枣、姜),还少丹(《医醇賸义》山萸肉、山药、远志、牛膝、五味子、茯苓、巴戟、肉苁蓉、熟地、菖蒲、茴香、杜仲、楮实子、枸杞子)。

      疏利肝胆类 逍遥散加味(《证治准绳》),温胆汤并五饮汤丸(《证治准绳》),十味温胆汤去枳实方(《临症验舌法》)。

      补益脾肺、心肺类 一志汤(《医醇賸义》人参、茯神、白术、甘草、黄芪、益智、远志、柏仁、广皮、木香、大枣、姜),宅中汤(《医醇賸义》天冬、紫河车、人参、茯神、黄芪、当归、白芍、丹参、柏仁、远志、莲子),附子养荣汤(《临症验舌法》附子、远志、白芍、归身、五味、熟地、肉桂、茯苓、人参、炙芪、白术、陈皮、炙草、煨姜、大枣)。

      活血祛瘀类 通窍活血汤(《医林改错》)。(蒋健 上海中医药大学附属曙光医院)

    (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

    (D)

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