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    杀肖公式规律:从郁论治奔豚气

    时间:2019-03-11 来源:中国中医药报4版 作者:蒋健

      “奔豚”乃古病名?!读槭唷ば捌馗⌒纹诽岢觥俺霖时茧唷?,曰:“肾脉急甚为骨癫疾,微急为沉厥奔豚,足不收,不得前后”。明代张介宾认为此即《难经·五十六难》所言之“肾积奔豚”,曰:“肾之积名贲豚,发于少腹,上至心下,若豚状,或上或下无时?!薄端匚省す强章邸诽岢觥氨茧囵奁?,曰:“冲疝为病,逆气里急”。张仲景《金匮要略》提出“奔豚病”概念:“奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之”。我们通过研究发现,奔豚气在本质上具有郁证的特质。

      奔豚气有郁证临床特征

      奔豚气具有自觉气体异动的特征,冲气起止部位及循行路径各式各样。奔豚气常见起于少腹止于胸咽,亦可起于上中脘、腰部、双下肢甚至二阴、颈部、面部等,止于心下、胃脘、腹部、胁肋、四肢、头面、二阴等;以气上冲居多,偶尔也有下冲、左右冲、后冲者,或觉气体在肢体上下异动;发作昼夜无定时;发作次数有偶发、常发,程度轻重不一,持续时间多为瞬间或短时间,发作后平复如常;发作欲死,多伴惊恐烦闷,痛苦莫可名状,具有复发性,但一般预后良好。

      《诸病源候论·奔豚气候》载:“夫奔豚者,肾之积气,起于惊恐忧思所生。若惊恐,则伤神,心藏神也。忧思则伤志,肾藏志也。神志伤,动气积于肾,而气下上游走,如豚之奔,故曰贲豚。其气乘心,若心中踊踊如事所惊,如人所恐,五脏不定,食饮辄呕,气满胸中,狂痴不定,妄言妄见,此惊恐贲豚之状。若气满支心,心下闷乱,不欲闻人声,休作有时,乍瘥乍极,吸吸短气,手足厥逆,内烦结痛,温温欲呕,此忧思奔豚之状?!碧岢霰茧嗥蚓?、忧思而发病,并伴有相应情志方面的症状,故名为“惊恐贲豚”与“忧思奔豚”。

      《外台秘要》载奔豚气有“如坐惊梦”“阴痿”“面乍热赤,喜怒无常,耳聋目视无精光”等表现。

      综合奔豚气有功能性、多样性、广泛性、复发性、怪异性的临床特点,符合情志类疾病的躯体类表现,也正是郁证的临床特质。

      通过中国知网1957年至2014年6月文献资源库检索到奔豚气个案临床报道163篇,案例228例。分析发现,有25.88%的患者具有狭义郁证和显性郁证的情志类临床表现,如烦躁、惶恐不宁、咽异物感、悲伤欲哭、喜太息等;有13.16%的患者具有隐性郁证的临床特点,包括具有躯体形式的自主神经功能紊乱、神经衰弱、癔症等,共计39.04%的病例具有郁证的临床表现特点。

      奔豚气病因有情志因素

      张仲景指出奔豚气“皆从惊恐得之”?!吨畈≡春蚵邸诽岢霰茧唷捌鹩诰钟撬妓?。张子和《儒门事亲》指出“此(奔豚)皆抑郁不伸而受其邪也……或因暴怒、喜、悲、思、恐之气”。叶天士《临证指南医案》认为气瘕攻冲为情志之郁,曰:“盖气本无形,郁则气聚,聚则气似有形而实无质,如胸膈似阻,心下虚痞胁胀背胀,脘闷不食,气瘕攻冲,筋脉不舒,医家不察,误认有形之滞……不知情志之郁,由于隐情曲意不伸,故气之升降开合枢机不利”。

      根据我们对228例奔豚气案例统计分析,具有惊恐、恼怒、忧思、悲伤、烦闷等显性情志病因者有109例,占47.81%;具有多思善虑、郁郁寡欢、狐疑内向的性格以及较强的自我暗示等隐性情志病因者有30例,占13.16%,合计有139例奔豚气患者明确具有内外情志病因(见《中国中医药报》4版2018年8月24日《郁证望闻问切要点》),占总病例60.97%。临床上还发现,练气功不恰当而“走火入魔”、坐禅及运用意念锻炼身体不当者均有患奔豚气的倾向。以上分析说明奔豚气易感人群的确具有情志性疾病的气质禀赋。

      奔豚气从郁论治过半

      汉以后至明清,奔豚气的治疗方法颇多,有疏肝理气、清肝泄热、降逆平冲类方,化痰消积、行气散瘀、降逆平冲类方,温阳散寒、降逆平冲类方。其病机大抵可归为肝郁化火、阳虚寒积、阳虚饮动数种。现代辨证分型治疗用药更加丰富,有龙胆泻肝汤、一贯煎、镇肝熄风汤、芍药甘草汤、柴胡龙牡汤、百合地黄汤、旋覆代赭汤、补中益气汤、少腹逐瘀汤、血府逐瘀汤加安神定志丸、乌梅丸、独活寄生汤、香砂六君子汤、清胃散、导痰汤、温胆汤、黄连汤、当归四逆汤加吴茱萸生姜汤、小建中汤、射干麻黄汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤、瓜蒂散等,还有不少用自拟方,不一而足。

      从228例个案报道文献分析可知,68.42%的奔豚气患者都是从郁论治的,包括从肝和从心论治,尤以疏肝理气解郁、养血柔肝,平肝降逆等从肝论治为主。这暗示了奔豚气具有情志不遂导致气机郁滞的郁证病机特征。

      然而,剩余三分之一奔豚气的病因是什么呢?笔者试从郁证理论进行分析。

      第一,如将疏理条达气机的治疗原则及其方药看作是从郁论治范畴的方法,则大部分奔豚气是从郁论治的。所谓从郁论治主要是指运用疏肝解郁、养心安神定志的原则治疗,但实际上郁证的治疗方法还有很多。从古代治疗奔豚气的方药分析可知,用理气药比例为16.22%。从228例奔豚气方药类别分析可知,以降逆平冲与理气作为治疗原则的案例多达186例。以上说明调理气机对治疗奔豚气的重要性。

      第二,奔豚气可以由其他疾病引发。这里有必要提出“原发性奔豚气”与“继发性奔豚气”的概念?!霸⑿员茧嗥笔侵赋吮茧嗥酝?,不存在其他器质性疾病或病证,相当于单纯郁证;“继发性奔豚气”是指除了奔豚气以外,还存在引发奔豚气的其他疾患,相当于病郁同存。据文献报道,引发奔豚的疾病有咳嗽、支气管哮喘、高热惊风、冠心病 、风心病 、心绞痛 、慢性心功能不全 、高血压头痛 、高血压危象、浅表性胃炎、胃溃疡、腹型癫痫、胆囊炎、胆石症、术后肠粘连、肾结石、慢性肾功能衰竭、甲亢等疾病,亦可见于外伤性头痛以及更年期综合征、经期呕吐、结扎后腹痛、小儿急性扁桃体等外、妇、儿科诸疾,还多见于胃肠神经官能症、癔症、失眠等精神神经障碍症,甚至有报道饮酒过度与房事后亦可引发奔豚者。

      我们通过文献研究发现,228例患者中有141例属于“原发性奔豚气”,占61.84%,40例属于“继发性奔豚气”占17.54%。其疾病涉及胃溃疡、慢性胆囊炎、痢疾、慢性阻塞性肺病、哮喘、肾盂积水、血卟啉病、腹膜感染、术后肠粘连、子宫大出血、前列腺增生、角膜炎等各科多种。

      根据个案报道能够明确,器质性疾病诊断远少于临床实际,故“原发性奔豚气”与“继发性奔豚气”难以截然划分。这并不影响“继发性奔豚气”虽然没有从郁论治,但通过治疗其原发疾患,也可使奔豚气随之得到缓解。

      第三,临床上大量存在属于广义郁证和隐性郁证的奔豚气患者,但因未认清其郁证本质,因而没有得到有效治疗。古人治疗奔豚气涉及补虚、温里、理气、活血化瘀等14大类原则,药物可归属五脏六腑及各经络,涵盖了行气、散寒、利水、活血、降逆、解表、平肝、养血、益气等数类功效,现代文献个案报道治则方药的离散程度更大,均从侧面印证了奔豚气临床表现具有多样性和广泛性的特征,这本身就有郁证的临床特点。

      奔豚气与精神神经功能障碍有关

      有学者认为“奔豚证”是因脑血管神经病变引起的内脏神经功能障碍。即内脏血管神经丛在受到刺激后引起病理兴奋,血管逆行收缩,表现为气逆上冲,并通过内脏反射至心丛、肺丛、咽丛等各血管神经丛,出现胸痛、心痛、肩胛痛、咽喉塞紧等症状。

      日本学者注意到奔豚气具有交感神经兴奋性增强的特点,如脉搏加快、腹主动脉搏动亢进、手掌汗出、四肢厥冷等,并发现诱发该病的一个重要因素是交感神经兴奋性增高,血中儿茶酚胺应激反应增强?;褂泄庋д呷衔?,由于功能性原因或腹腔器质性病损,可引起腹腔神经丛机能损伤,可出现从下腹部上升至头部的一种感觉波,导致患者颜面充血,??砂樗娉鱿中募?、死亡恐怖,多有难以形容的感觉?;褂醒д呷衔茧嗥赡苁怯勺灾魃窬δ芪陕乙鸬募湫愿怪鞫鲆斐2?。

      有报道用乌灵胶囊治疗奔豚气有效,该药主要成分乌灵菌粉中所含的谷氨酸和维生素B6可明显增强谷氨酸脱羧酶的活性,从而增加脑内γ-氨基丁酸(GABA)的合成;连续服用该药可激活GABA抑制性受体,降低交感神经兴奋性。

      通过对35例奔豚气患者进行汉密尔顿量表测试,发现有33例患者具有明显的神经性焦虑或其倾向,经帕罗西汀和舒乐安定抗焦虑治疗后,焦虑的消除与奔豚气症状的消除两者间具有显著相关性,提示奔豚气是精神紧张焦虑导致的躯体转换症状。

      自主神经功能紊乱、神经官能症、焦虑症、癔症、抑郁症等精神神经功能障碍性疾病的临床表现十分类似。以焦虑症中的惊恐障碍为例,主要是指患者在无特殊的恐惧性处境时,突然感到一种突如其来的惊恐体验,伴濒死感或失控感,以及出现诸如胸闷气短、呼吸困难、头晕头痛、四肢麻木、全身发抖等自主神经功能紊乱。此与奔豚气的“濒死感”“胸闷气短”“惊恐万分”“全身肢体震颤”多有相似之处。

      自主神经功能紊乱是一组以内脏功能失调为主要表现的证候群,可分为两类。一类是自主神经系统变性以及器质性疾病继发的自主神经功能紊乱,属于神经内科疾??;另一类是精神心理因素引起的自主神经功能紊乱,属于精神科疾病。自主神经功能紊乱的临床表现可有各式各样,包括奔豚气。(蒋健 上海中医药大学附属曙光医院)

    (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

    (D)

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