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    岐黄学者学术思想②

    极限一码公式规律:病证结合用经方治疗心血管病

    时间:2019-10-18 来源:中国中医药报4版 作者:王阶

      简介:王阶,男,汉族,主任医师,中西医结合心血管专业。中国中医科学院首席研究员,第十二、十三届全国政协委员,全国五一劳动奖章获得者。现任中国中医科学院广安门医院党委书记、院长,第四、五届中央保健会诊专家,中华中医药学会副会长。主持国家及省部级课题10余项。荣获国家科技进步一等奖1项、国家科技进步二等奖1项。以第一/通讯作者发表核心期刊论文463篇? 我在从事中医、中西医结合临床30余年中,对心血管疾病的中医病因病机有独特的认识,擅运用经方辨治冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、心房纤颤、慢性心力衰竭等。遵经典,重临床,以病机结合病理,强调脏腑辨证和病证结合,方证相应指导处方用药,药性结合药理,灵活配伍以提高临床疗效。

    注重经典传承

      临证遵《金匮要略》“阳微阴弦,即胸痹而痛”及《医林改错》“胸中血府血瘀”之旨,结合现代病理认识,以活血宣痹为治疗大法,灵活运用经方以治疗冠心病。针对心房纤颤患者,参《伤寒论》“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”及《金匮要略》“夫失精家,少腹弦急……桂枝龙骨牡蛎汤主之”,辨证运用益气养阴或调和阴阳,安神定悸之法治疗。

    强调脏腑辨证

      心主血脉,司血液运行和生成,主脉管舒缩与通畅,故心血管疾病的首要病位在心。然心为火脏而居上焦,其心火有制而阴血充盛,则有赖下焦肾水上济,使阳中有阴而心有所养,故临床上心血管疾病又常常与肾相关?;谛纳鱿喙?,水火既济的中医藏象理论,我辨治心房纤颤多从心肾论治,在养心血,通心阳,定悸动的同时,常常配伍交泰丸加减以交通心肾。此外,肝为刚脏,其气主升,若无肾水涵养,则肝阳上亢,肝风内动而发眩晕,与血压升高密切相关。我从肝肾论治,补益肝肾之阴,滋水以涵木,潜降上逆之阳,平息内动之风,从而发挥补肾降压的功效。

    病证结合辨识病机

      病证结合是目前中医辨治疾病的基础模式,传统病证结合指“中医疾病和中医证候”或“西医疾病和中医证候”相结合的模式。我们团队基于30余年的临床实践和科学研究,创新地提出“西医疾病和中医证候要素”的病证结合新模式,病机结合病理,以证候的最小单元及其组合动态认识心血管疾病的复杂病机变化。在这种新的病证结合模式指导下,首次提出贯穿冠心病早中晚期“痰瘀滞虚”的核心病机,并以此开展16项临床随机双盲对照试验,制定了《冠心病稳定型心绞痛的诊疗指南》和《冠心病心绞痛介入前后中医诊疗指南》,规范了中医辨证并促进了临床诊疗的提高。此外,慢性心力衰竭患者以心功能低下,体力耐力下降,双下肢水肿为特点,故我以气虚、水饮为关键证候要素,临床以补中益气,化气利水为法,每能获得良效。

    方证相应处方用药

      方证相应指导下的临床治疗是指有是证则用是方,其内涵是基于疾病的当前病机及证候/证候要素以处方施治。根据临床上患者表现出的不同症状体征,结合现代理化指标,依证立法,据法处方,并以药性结合药理,有针对性的加减配伍。若为冠心病血瘀证患者,我常常处以冠心病2号方加减治疗;若辨其为痰浊者,则投瓜蒌薤白半夏汤加减治之;并常配伍淫羊藿、三七和蒲黄等具有扩张血管作用的中药。高血压肝肾阴虚者,以六味地黄丸化裁;若辨为肝阳上亢者,拟天麻钩藤饮加减治疗;或配伍续断、三七、夏枯草等单味降压药。若心房纤颤证属营卫不调,心肾不交者,以桂枝加龙骨牡蛎汤合交泰丸加减治疗;并配伍苦参和琥珀等抗心律失常单味药。若慢性心力衰竭水饮内停者,处五苓散或四苓散治之;辨为气虚偏盛而水饮不显者,以补中益气汤加减辨治;甚则配伍制附片、葶苈子等具有强心作用的中药。

    临床验案

      活血化痰,宣痹止痛法治疗冠心病

      郭某,男,42岁,2019年1月17日初诊以“心前区不适2月”就诊。2018年12月3日安贞医院CTA提示右冠近端50%~75%狭窄,左主干近端重度狭窄(>75%),回旋支中度狭窄(50%),诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病??滔?,心前区刺痛,胸痛彻背,伴胸闷,汗出,心烦,含服硝酸甘油后可缓解?;颊咭淄飧?,纳可,眠可,小便频数(5次/夜),舌暗红,苔腻,脉弦细。

      中医诊断为胸痹病,主要证候要素为血瘀和痰浊,证属痰瘀痹阻,方以冠心病2号方合瓜蒌薤白半夏汤加减:丹参30克,川芎10克,赤芍30克,红花10克,瓜蒌15克,薤白15克,法半夏10克,党参20克,黄芪20克,秦艽15克,元胡20克,黄连10克,桂枝10克,柴胡20克,苏叶10克,桔梗10克,藁本10克,羌活10克,肉苁蓉20克,炙甘草10克,21付,水煎服,早晚分温服用。期间患者自行抄方4次,半年后复诊时诉胸痛减轻,偶有背痛,服药期间患者未感冒,小便3次/夜。复上方,去桂枝10克、柴胡20克、苏叶10克、桔梗10克、藁本10克,加降香10克、巴戟天15克、龟板10克、益智仁10克、桑螵蛸10克。服药3周后,患者背痛无,疲惫时偶有胸痛,休息3-5分钟可缓解,夜尿减少为1次/夜。后状况平稳,间断于门诊复诊调整。

      调和营卫,安神定悸法治疗心房纤颤

      张某,男,60岁,2017年8月16日因“心慌5年加重1月”初诊。2015年6月始因心悸于某院诊断为心房纤颤,行射频消融术,2017年5月3日行心脏彩超提示心脏扩大,24小时心电图提示频发室早,阵发性房颤?;颊咦允龇坎恐芊⒆?~5次,每次2小时左右,发作时心慌甚伴憋气,周身乏力。就诊时症见心慌伴胸闷、乏力、心烦明显。纳可,眠一般,小便可,大便溏泄。心率80次/分,心律不齐。舌尖红,苔白厚腻而干,脉弦滑细?;颊叱て诖τ诮孤亲刺?,现每晚服用一次艾司唑仑片2毫克,每天服用一次达比加群酯胶囊110毫克。

      中医诊断为心悸病,主要证候要素为气虚,心火,肾虚和痰浊,证属营卫不调,心肾不交,心神不宁。中药处方以调和营卫,安神定悸为主,配伍交通心肾和化痰之品,方以桂枝加龙骨牡蛎汤加减:桂枝10克,白芍30克,生姜10克,大枣30克,生龙骨10克,生牡蛎10克,当归10克,党参20克,干姜10克,黄芪20克,炒白术10克,生槟榔10克,怀牛膝20克,肉苁蓉20克,巴戟天15克,补骨脂10克,黄连10克,炙甘草10克,14付,水煎服,日二次,分温服用。两周后患者复诊诉,房颤半月仅发作2次,每次半小时左右,休息可缓解。就诊时,患者仍有乏力,大便已成型,夜尿2次/晚,唇色暗,舌淡红,苔白腻(较上次诊退40%),继上方,去黄连,黄芪增为30克,加苦参20克,泽泻30克,茯苓30克。一月后复诊,患者诉服药期间房颤未发,体力增,腻苔退90%,夜尿1次/夜,大便成形,日一次。停药三周后,房颤至今未作。(王阶)

      (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

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